1924年，德國科學家Otto Warburg發現，癌細胞比起正常細胞，攝取更多的葡萄糖，且利用葡萄糖的方式也不同，此現象稱為Warburg effect(瓦氏效應)。
正子掃描(positron emission tomography, PET)，就是基於瓦氏效應而發展的，利用癌細胞喜歡攝取葡萄糖的特性，將帶有放射性同位素的葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose, FDG)注射入人體，腫瘤攝取FDG後，FDG衰變會放出正子(即正電子)，正子與體內的電子碰撞釋放光子，由偵測器接收成像。為了進一步將正子的影像與人體構造的相對位置做精確定位，故會同時施做電腦斷層(computed tomography, CT)，稱為正子-電腦斷層檢查(PET-CT)。
正子掃描可彌補電腦斷層的不足，精確評估癌症的範圍
NTRK融合基因在那些癌症表現？下圖是目前的研究結果，出自 Nature Review Clinical Oncology 2018; 15(2): 731-47
如上圖，左邊是成人癌症，右邊是兒童癌症，紅點代表NTRK融合基因發生率>90%的癌症，藍點是5-25%的癌症，綠點是<5%的癌症，可知：
1. NTRK融合發生率高的(>90%，紅點)，都是罕見癌症，像成人的MASC(mammary analogue secretory carcinoma，一種唾腺癌症)，兒童的infantile fibrosarcoma等，大部分腫瘤科醫師應該一輩子也沒見過。
2. 比較不罕見的癌症，如甲狀腺癌、胃腸道間質性腫瘤等，NTRK融合發生率大約是5-25%
3. 眾所周知的常見癌症，如乳癌、肺癌、大腸癌。頭頸癌，兒童的腦癌等，NTRK融合的發生率是最低的，小於5%。
由前文 標靶治療系列(二) Oncogene addiction決定是否有標靶可供射擊，可知，合成藥物其實不是問題，找到有效的標靶才是關鍵。
2004年肺癌的EGFR突變，使對應的標靶治療Iressa、Tarceva、Giotrif、Tagrisso問世，展現了70%的反應率、及10-11個月的藥效(progression-free survival, PFS)
(關於抗癌藥物的客觀指標，請參閱 標靶治療系列(五) 番外篇-如何看抗癌藥物的療效)
對於固態腫瘤，除了肺癌標靶治療以外，其他的所謂標靶藥物，其實都稱不上是真正的"打中標靶"，
前面的系列文有提到，標靶治療成功的要素，首先是癌細胞要有理想的標靶可供藥物作用(射擊)，
一個理想的標靶，大致要有下列三個特點：
1. 負責癌細胞賴以為生的訊息傳遞
2. 在一團癌細胞(腫瘤)中，大部分的癌細胞都有表現 (事實上，癌細胞是有相當的異質性的)
3. 在(大部分)正常細胞不表現
常會看到媒體報導說，某人罹癌，癌症已擴散轉移，經標靶治療或化療後，腫瘤縮小、控制穩定，媒體紛紛恭賀抗癌成功，但是沒多久又報導說病情惡化死亡，這到底是怎麼說？就讓我們來了解一下抗癌藥物如何作用。
上圖是一個固態腫瘤(乳癌、肺癌、大腸癌)抗癌藥物對時間的關係圖，縱軸是腫瘤大小，橫軸是時間。
藥物開始作用後，腫瘤隨時間逐漸縮小，縮小到一個程度後就不再縮小，即使繼續給藥，腫瘤就是不動如山。
或許會想，腫瘤不會繼續縮小，那也不錯啊，長期控制，雖然不會完全消失。
非也，腫瘤最可怕的特性，就是"續發性抗藥性"(acquired resistance)，這是電影台詞 Life will find the way的實際印證，窮則變。
Life will find the way. 這是電影＂侏儸紀公園＂裡面的一句話，用來解釋標靶治療的抗藥性也很貼切。
肺腺癌的標靶治療EGFR TKI，包括gefitinib(Iressa) or erlotinib(Tarceva)，對於具有EGFR activating mutation的病患很有效，最常見的activating mutation包括exon 19 in-frame deletion 及 exon 21 L858R point mutation。
到底多有效？一天一顆藥，反應率(response rate)高達70-80%，無惡化存活(progression-free survival, PFS，也就是能撐多久才會失效)平均是10-11個月，只有輕微的腹瀉及皮膚疹，這是化療時代不敢想像的好。(關於response rate及PFS的介紹，會另闢番外篇，請期待)
重點是PFS，就是撐多久會失效。一個抗癌藥，即使一開始很有效，用久了都會失效，這種後來才產生的抗藥性稱為續發性抗藥性 (acquired resistance)。
續發性抗藥性的研究，一直都是藥物發展的重點，如果能抓到關鍵，就能讓已經失效的藥物起死回生。
上期提到了標靶治療oncogene addiction的觀念，以及最經典的標靶治療基立克，這次就來看肺癌的標靶治療。
標靶治療2001年在慢性骨髓性白血病得到成功後，針對固態腫瘤的研究很快就展開，其中得到關注的標靶，就是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)。
EGFR顧名思義，就是與"表皮"及"黏膜"細胞密切相關的生長訊號傳遞受體，而眾所熟知的肺癌、乳癌、大腸癌、胃癌、口腔癌、肝癌、甲狀腺癌等，都是上皮或是黏膜癌化形成的，這些癌症都仰賴EGFR的訊息傳遞。
當時很直觀的認為，細胞表面EGFR的受體密度越高(醫學上稱high expression，高表現量)，其訊息傳遞就越強大，而細胞對其依賴就會大，就是一個好標靶[註1]。
EGFR在肺癌的表現量是高的，所以肺癌是一個好的發展對象。
上一篇標靶治療就高端？(一)認識細胞的訊息傳遞 我們講了細胞內的訊息傳遞，以及藥物如何切斷細胞的訊息傳遞，
這一篇，我們就更進一步，看一個關鍵的問題：藥物切斷了一條訊息傳遞，細胞就會停止生長嗎？
上圖表示兩種訊息傳遞的型態。
狀況一：細胞有一個強力的訊息傳遞受體B，其餘A、C、D的訊息傳遞相對都很弱，B能傳遞強大的訊號，主導細胞的生長，是該細胞的命脈，好像一人球隊。
近年來癌症醫療的進步，外科領域是微創手術及機器人手臂(達文西手術)，內科就是標靶治療、免疫治療、及次世代基因檢測了。
這些新治療，總是讓人充滿期待，到底什麼是標靶治療？這其實是個蠻專業的問題，我們就來看看吧。
大部份的標靶治療，都是針對細胞的訊息傳遞作用，所以要先了解訊息傳遞。
如上圖，橘色的細胞膜上有許多不同類型的接受體，與來自血流的小分子蛋白質(配體、ligand)結合後，受體被活化，進而活化其所負責的下游受體(藍色圓球)，受體之間還會有交互作用形成訊息網，而這些訊息最終將傳入細胞核調控DNA，影響細胞的生長、分裂、及新陳代謝。
訊息傳遞是非常複雜的，我們對於訊息傳遞的了解充其量也是瞎子摸象，摸到多少算多少，這也是目前生物醫學研究的重點。
某病患因為血便、排便習慣改變，到醫院做了大腸鏡檢查，在大腸內發現腫瘤，病理切片證實為大腸癌。
醫師安排了電腦斷層檢查，顯示腫瘤並無轉移，只侷限在腸子及附近，排除了轉移的可能性，故安排手術準備切除腫瘤。
病患: "請問我的大腸癌是第幾期?"，醫師: "嗯，目前看起來，應該是介於第一期到第二期之間......。"
病患:"介於第一期到第二期之間? 怎麼會這樣? 無法確診嗎? 需不需要排更精密的檢查呢?"，醫師: "不需要其他檢查了，這是一定要開刀切除的，切下來就知道最終分期了。"，
病患:"......................"(聽不懂，真的還假的，有沒有搞錯? 別搞錯了亂開~)
診間對話
醫師：X先生，您的診斷確定了，是淋巴癌，我們準備來進行化學治療吧。
病患：是淋巴癌嗎? 會不會很嚴重？請問是第幾期？
醫師: 從電腦斷層來看，至少是第三期，我們還會做骨髓檢查，確認是否為第四期。
病患：第四期? 那不就是末期嗎？
診間的對話
醫師：X先生，你的肝臟長了一顆腫瘤，影像上看起來很可疑，需要切片確認一下惡性腫瘤的可能性。
病患： 真的嗎？可是我聽說切片有危險，可不可以吃藥就好。我那個XXX親戚以前也是肝腫瘤，後來吃了幾帖草藥，腫瘤就消失了.......。
