Andante的癌症科普教室

輔助性化療的概念

輔助性化療，就是在手術完全切除腫瘤後，所進行的化學治療。

”輔助性”三個字，常令人誤以為是手術無法完全切除、或是切不乾淨的情況下所進行的化療。然而，事實上並非如此，輔助性化療是在手術完全切除乾淨後，也就是沒有任何殘存腫瘤的跡象下，所進行的化學治療。

既然沒有任何腫瘤跡象，為何還要進行化學治療?

理由是來自一個假說，就是腫瘤在診斷時，即使”看起來”只侷限在局部，無遠端轉移的跡象，然而卻有技術上無法偵測的”微小轉移” (micrometastasis)存在。

這個假說是如何形成的呢? 來自於腫瘤學的發展，以及腫瘤病程的觀察，乳癌的演進是一個很好的的例子。

遠在大約1950年代化療藥物問世之前，就已經有癌症手術了，1894年美國醫師William Halsted就進行了史上記載第一例的乳癌切除手術。當時的乳癌手術切得很大、很徹底，甚至胸大肌都一併切除造成傷殘，然而術後有很高的復發比例，原本的乳癌會在毫不相干的遠端器官再長出來，如肝臟、肺臟、骨頭、非局部的淋巴結等，這種現象，稱為”復發轉移”，也就是”轉移式的復發”。由於手術造成的傷殘太多，復發率也高，後來就改成切少一點，變成”保留胸大肌”的乳癌切除手術，發現成績差不多(糟)。

對於這個現象，醫學界就做了一個假設: 手術後的遠端復發(轉移)，並不是局部沒切乾淨造成的，而是一開始就存在外面的微小轉移。

1960年代後，抗癌化學治療藥物開始蓬勃發展，很自然的，就有人想: 既然手術的當下就有微小轉移存在遠端，那就在術後使用抗癌藥物，是否能將微小轉移殺死，改善病人的復發轉移?

答案是肯定的，1976年義大利醫師Gianni Bonadonna首先發表了乳癌輔助性化療的成果，成功的降低復發、提升治癒率，奠定了輔助性化療的基礎。

然而，對於無法偵測的微小轉移，"無法偵測"的標準是否隨著時代進步改變?

電腦斷層檢查(computed tomography, 簡稱CT)是1980年代(維基百科稱1970年代)的重要發明，是醫學的一大突破，藉此可看到內臟器官，對於評估腫瘤是否轉移是非常重要的。1990年代後期，正子掃描(positron emission tomography, 簡稱PET)的加入，配合電腦斷層一起施做的PET-CT，偵測轉移的能力更是大幅提升。

隨著科技演進，"無法偵測的微小轉移"，標準的確不同。儘管如此，輔助性化療還是一致的展現效果，支持著"消滅無法偵測的微小轉移"的假說。

隨著化療藥物的進步，輔助性化療蓬勃發展，發展出更有效的所謂第二代、第三代輔助性化療，而乳癌手術也越切越小。乳癌的發展趨勢，佐證了癌症復發轉移是由微小轉移所決定的概念。另一方面，輔助性化療也在更多的癌別證實了療效，如大腸癌、肺癌、胃癌、及胰臟癌，大大提升了癌症的治癒率。

這篇就先講概念，下次我們再來看另一個有趣又弔詭的問題，什麼是輔助性化療的效果。

圖: 以大腸癌為例，說明手術時的微小轉移。
(A)診斷確認、準備手術切除大腸癌，雖然檢查不到遠端轉移的跡象，然而無法偵測的"微小轉移"已經存在肝臟及肺臟 (紅色箭頭)。
(B)手術後，過了若干時間，微小轉移長大成可偵測到的病灶，形成臨床上的復發轉移。