Andante的癌症科普教室

某病患因為血便、排便習慣改變，到醫院做了大腸鏡檢查，在大腸內發現腫瘤，病理切片證實為大腸癌。
醫師安排了電腦斷層檢查，顯示腫瘤並無轉移，只侷限在腸子及附近，排除了轉移的可能性，故安排手術準備切除腫瘤。
病患: "請問我的大腸癌是第幾期?"，醫師: "嗯，目前看起來，應該是介於第一期到第二期之間......。"
病患:"介於第一期到第二期之間? 怎麼會這樣? 無法確診嗎? 需不需要排更精密的檢查呢?"，醫師: "不需要其他檢查了，這是一定要開刀切除的，切下來就知道最終分期了。"，
病患:"......................"(聽不懂，真的還假的，有沒有搞錯? 別搞錯了亂開~)

癌症分期為什麼會有模糊空間? 要了解這個，就要知道"臨床分期"與"病理分期"的差別。

大部分的固態腫瘤(如乳癌、肺癌、大腸癌)的分期都是以TNM系統來分，所謂TNM分別指：
T: tumor的縮寫，指腫瘤本身的大小或侵犯深度
N: node的縮寫，指腫瘤周邊淋巴結的蔓延程度，一般是以顆數計算
M: metastasis的縮寫，指是否發生轉移，有或沒有

不以TNM系統作為分期的固態腫瘤，如肝癌以BCLC分期、及婦癌以FIGO分期

病理分期比較容易理解，就是開刀切下來，送到病理科化驗，在顯微鏡下看到癌細胞侵犯腸子及淋巴結的程度來定義分期。吃得越深，跑出去的機會越大，周邊淋巴結越多顆被侵犯，日後發生轉移的機會也越大。

如下圖，T1、T2、T3、T4 分別代表是大腸癌不同深度的侵犯，大腸癌是由大腸內面的黏膜細胞癌化而來的，所以是由內向外侵犯，一旦吃穿整個大腸壁就是T3，侵犯到隔壁鄰居如膀胱就是T4。可想而知，T4是最嚴重的。

由上表，T再加上N的分級，就形成大腸癌的分期了，第一期到第三期都是M0沒有轉移，只要有轉移M1就是第四期。
T1N0及T2N0都是第一期，手術即可，手術後不需輔助性化療
T3N0及T4N0分別是第二A及二B期，手術後一部分病患需要輔助性化療
只要淋巴結有被侵犯的N1及N2就是第三期，手術後都需要輔助性化療

由上可知，淋巴結被侵犯的有無，在大腸癌是個重要的決定因素，一旦有就直接升到第三期，沒有則是第一、第二期。
從上表也可以清楚的了解，分期的目的: 1. 決定治療策略； 2. 預測預後

再回到一開始的故事，開刀前的評估稱為臨床分期，此時T及N都無法藉由顯微鏡檢查來判定，只能由電腦斷層影像來推測，所以當然是不精確的。
對於此例大腸癌病患來說，術前臨床分期的重點是區分有無轉移，有轉移就無法治癒一般不開刀，沒有轉移則開刀追求治癒然後得到術後病理分期。
所以，在這個例子中，術前分期"介於第一期和第二期之間"是無所謂的，開完就確定了。

然而，有一些癌症如鼻咽癌、口咽癌、食道癌等，即使沒有轉移(M0)，也不開刀，而以放射線加上化學治療(所謂"同步放化療"，concurrent chemoradiotherapy, CCRT)的方式來追求治癒，這些腫瘤個案，就只有臨床分期、沒有病理分期，那臨床分期不精確的時候怎麼辦?

1. 如果不確定的部分會影響治療方向，那就要做更多的檢查去確認，如內視鏡超音波、更多的淋巴結切片、或是正子掃描等方式
2. 如果不確定的部分不影響治療方向，就由多專科團隊會議開會討論決定分期。

原來，門診醫師輕描淡寫的診斷及治療，一句話背後，可能是一個癌症團隊(消化內科、直腸外科、腫瘤內科、放射腫瘤、影像醫學科、核子醫學科、病理科)的集體貢獻。